《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》对新一轮卫生体制改革作出总体安排。社区首诊分级诊疗是新医改的一项重要内容，也是解决“看病贵、看病难”的重要措施。为推进社区首诊分级诊疗，国家颁布施行一系列相关政策，各地也尝试建立不同的社区首诊模式，取得了积极成效。然而，就目前社区首诊分级诊疗的实施情况看，仍存在着制度性障碍，亟须在国家或地方层面予以立法或明确规定，以法治方式推进社区首诊分级诊疗。

明确规定全科医生的法律地位

全科医生是推行社区首诊分级诊疗的主体，他们承担着提供公共卫生服务和基层医疗服务的双重职责。然而，《执业医师法》及其他相关法律尚未明确全科医生的法律地位。目前，关于发展全科医生的相关规定，都出自中共中央、国务院及其部委发布的政策性文件。如2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出建立全科医生制度，要求推行全科医生与居民建立契约服务关系。2013年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。这些政策性规定尚未转化为国家层面上的法律，对全科医生的性质、执业范围和权利责任也未作出明确规定，一旦发生医疗纠纷或冲突，全科医生的合法权益无法得到有效保障。因此，有必要在法律上明确全科医生的法律地位，为建立全科医生制度提供法律依据。

鉴于《执业医师法》是我国目前规范医师执业资格和执业活动的主要法律，因此建议修订该法对全科医生制度进行规定：（1）明确全科医生的性质，即全科医生是《执业医师法》规定的执业医师的一类；（2）明确全科医生的职责是提供公共卫生服务和基层医疗服务；（3）明确全科医生的执业准入，即取得全科医生规范化培养合格证书并通过国家医师资格考试，可以取得全科医生执业资格。此外，还应对社区卫生机构中全科医生的岗位设置、执业地点、签约制、首诊制、转诊制、继续教育、绩效考核等作出规定。

完善以基本医疗保险

为利益导向的社区首诊制

我国《社会保险法》第64条规定，我国基本医疗保险逐步实现省级统筹。全国各地都已建立三种基本医疗保险制度，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，并实现基本医疗保险制度全覆盖。然而，这三种医疗保险制度对社区首诊分级诊疗的规定各不相同。例如在北京市，职工医疗保险采取家庭医生与居民签约模式，实行差别化报销比例政策引导患者到社区首诊；城镇居民医疗保险实行强制性首诊制，要求城镇老年人和无业居民门诊就医须到社区首诊，并实行转诊制度；新农合基层首诊试点工作于2015年初在平谷区开始实施，除规定的特殊情况外，要求新农合参合人员须到一级医疗机构首诊。就实施现状看，北京基本医疗保险参保人员对医疗服务的使用是有限制开放，除强制性要求城镇老年人和无业居民以及农村试点区（平谷）居民到社区首诊外，其他参保人员不需到社区首诊并转诊就可直接到医院接受专科医疗服务。

对于引导患者到社区首诊，目前尚未形成以基本医疗保险为利益导向的社区首诊制。第一，纳入基本医疗保险范围的社区卫生服务项目有限，致使利用医疗保险报销比例优惠这一利益机制引导患者到社区首诊效果不佳。此外，在慢性病和老年病的治疗和管理服务中，囿于医疗保险支付范围所限，家庭病床及很多特色康复项目均难以开展，这在一定程度上也阻碍了一部分患者下转到社区治疗，制约了双向转诊的开展。第二，现在对社区医疗机构实行医疗保险总额预付，社区医疗机构受医保额度的限制，推诿病人现象时有发生。第三，基本医疗保险报销比例政策难使患者有序分流。现行医保政策本着便民原则，允许居民自由选择医疗机构。但该政策忽视了强制性“守门人”制度，不足以引导病人到基层首诊，反而诱使患者首选三级医疗机构就诊。

鉴于此，应完善以医疗保险为利益导向的社区首诊制度：（1）逐步扩大纳入基本医疗保险范围的社区卫生服务项目，实现社区首诊制度的初衷。（2）对社区卫生服务机构医保费用的管理实施较为宽松的政策。（3）提高患者在社区首诊的报销比例，拉大不同级别医疗机构的报销比例差，利用医疗保险报销比例利益机制引导患者到社区医疗服务机构首诊。

强化家庭医生式服务协议的

法律效力

作为全科医生制度的一个过渡形态，目前各地大多实行的是家庭医生式签约服务模式，即以社区医生服务团队与居民签约的形式，向签约居民免费提供以健康管理为主要内容的服务。然而，通过签约服务引导首诊的效果并不理想。其主要问题是：第一，家庭医生式服务协议书在实践中法律效力缺失。协议书是社区医生服务团队与社区居民签署的法律文件，约定由社区医生团队向签约居民提供以健康管理为主要内容的个性化服务，签约居民自愿接受约定服务。从法理上讲，双方当事人依法订立的协议具有法律效力，但在实践中，协议书仅对签约医生有约束力，对签约居民不具有约束力，这使得协议书变成了签约医生提供服务的单方承诺并使社区医生处于被动地位，医生签约的积极性不足，还造成公众和居民的认识发生偏差，认为签约不签约都一样，这直接阻碍患者到社区首诊这一主要目的的实现。第二，签约服务内容有违现行法律规定之嫌，这主要是指签约中关于上门服务条款不符合《执业医师法》关于执业地点的规定，该法要求执业地点是指执业的医疗机构的地点，而不是非医疗机构地点如病人家中。

鉴于此，首先应赋予家庭医生式服务协议书以法律效力，使协议对签约双方都有约束力，以促使双方认真履行签约内容。主要措施是增加关于违约的责任条款，明确医生个人应依据《执业医师法》相关规定承担医疗服务责任，签约居民有义务到社区首诊，否则承担医疗保险费用不予报销的责任。由此使协议书成为推行首诊制的有效措施。当然，在签约过程中务必遵循充分告知、自愿签约的原则。其次，修改《执业医师法》相关规定，明确医师在多点执业过程中享有的权利及应履行的义务，增加关于上门诊疗服务的内容。

国家基本药物制度

应满足社区首诊医疗需求

为配合新医改实施，2009年国家出台《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，要求通过基本药物招标采购、零加成以及提高基本药物报销比例等综合措施促进一般门诊下沉到基层。根据该实施意见，社区医疗机构只能配备国家基本药物和省增补药品。在实践中，基本药物制度对社区卫生机构药物使用的限制，已构成对社区首诊制的制约。“同样是主任医生，在社区不能开出三甲医院的药”，这在一定程度上阻却了患者到社区首诊，诱发向上就医的需求。此外，基本药物制度无法满足社区卫生机构对慢性病患者健康管理的需要。目前，社区卫生机构管理的慢性病患者日益增多，但是许多慢性病医疗用药不在国家基本药物目录（包括省增补目录）中，这给基层医疗卫生机构管理的慢性病患者带来诸多不便。

鉴于国家基本药物制度对社区首诊制的阻碍，2014年8月，国家卫计委发布《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》。该意见指出，“为促进双向转诊、建立分级诊疗，兼顾不同医保支付水平和基层与当地公立医院用药衔接，城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院可暂按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保（新农合）药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求，落实零差率销售。”这为基层医疗卫生机构配备使用部分非基本药物提供了依据。但是，解决这一问题的根本还在于取消《国家基本药物目录》对基层卫生机构可使用药品种类的限制，将居民在各级医疗机构就诊的报销范围统一在社保药品目录之下。

（作者单位：中国社会科学院国际法研究所）

来 源：《中国社会科学报》2016年5月4日第958期