职工医保个人账户的受限制所有权属性使得其能够作为医疗保障的缴费来源，实质是从职工工资历史缴费积累中扣减当期社保缴费。在制度层面，职工医保与长期护理保险同属医疗保障体系，并且随着老龄化背景下长期护理保险制度建设的加速，其作为社会保险新增险种的法律定位越加明晰，有必要推进职工医保与长期护理保险在保障功能上的相互衔接，共同构成参保职工及其主要家庭成员在不同医疗阶段的保险给付来源。

（一）个人账户具有职工医疗保障公积金功能

职工医保个人账户的受限制所有权属性在制度层面表现为公积金功能，使得医保“统账结合”模式事实上形成了公积金与保险关系并存的混合结构。我国职工医保制度自1993年10月原劳动部发布的《关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知》时起就确立了“用人单位和职工共同缴纳”原则，构成医保基金的财务基础，但从其法律关系构造来看并非完全遵循了保险原理。1993年医保改革试点采取的是“大个人账户+小社会统筹”模式：用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的大部分（不低于50%）和职工缴纳的医疗保险费用，记入个人医疗账户，用于支付个人的医疗费用，包括门诊和住院；用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的其余部分进入社会统筹医疗基金，作为个人医疗账户超支情形下的补充机制。因我国医保制度探索过程受到新加坡模式影响，[15]该个人账户的原型基本参照了中央公积金制度。新加坡医疗保障的基本政策是“个人责任、社区支持”，政府职责是“帮助保持基本医疗处于可负担水平”。[16]新加坡公共医疗保障体系的主干是中央公积金（Central Provident Fund）中的个人医保储蓄账户（Medisave Account），职工按照月工资的8%—10.5%缴费进入账户，用于支付门诊和住院费用，余额可用于支付“终身健保”费用和购买商业医疗保险。[17]我国参照中央公积金建立的“大个人账户”以强制储蓄为基础，并不是社会保险，不具有社会保险的风险分担功能。[18]

此后医保改革经历1994年4月原国家体改委等部门发布的《关于职工医疗制度改革的试点意见》、1994年11月国务院发布的《关于江苏省镇江市\江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》、1997年1月中共中央国务院发布的《关于卫生改革与发展的决定》，直至1998年国发44号文实现了限缩个人账户并扩大统筹基金，将二者的支付顺序从“先后关系”调整为“并行关系”，也可视为反复尝试公积金与社会保险的兼容性及各自负担比例，以追求保障效果与费用控制的平衡。2021年国发14号文是这一改革进程的延续，仍是在公积金与社会保险并存的结构下调整二者的边界，且因个人账户未能有效发挥控制医保支出的作用，导致社会统筹功能增强，最终通过权益置换的机制将部分公积金保障事项转变为社会保险保障事项。

医保个人账户的公积金属性是一种个人防护与公共保障混合形成的特殊机制，依存于现行医疗保险“统账结合”模式。部分研究将我国医保个人账户与域外医疗储蓄账户（Medical Savings Accounts, MSAs）相提并论，并根据后者的相关制度设计引出了个人账户市场化改革的主张。回应这一主张，须更为深入地理解医保个人账户的公积金属性。虽然从缴费与账户设计上看二者同为医疗负担风险分配制度，但域外医疗储蓄账户依存于商业医疗保险市场，其建立的初衷是替代预付费制度（alternative form of prepayment），以便克服逆向选择（因为没有风险共担）、道德风险、第三方支付者问题和高昂的管理费用等商业医疗保险问题。[19]因此，在社会保险与商业保险的二元结构下，医疗储蓄账户针对的是私营医疗市场费用控制的问题，相关国家讨论的重点是如何控制商业化医疗系统的市场失灵，[20]而非社保体系内的收支平衡。美国是通过《1996年健康保险可携性和可用性法案》（the Health Insurance Portability and Availability Act of 1996）或称《肯尼迪-卡森鲍姆法案》（the Kennedy–Kassenbaum legislation）引入医疗储蓄账户，与传统私人医疗保险并行运作，目的是通过免税鼓励人们进行医疗费用的专项储蓄，以便惠及高税率纳税人、有剩余收入可储蓄的人以及健康风险较低的人。[21]与社会保险强调的风险共同体理念不同，医疗储蓄账户在完全市场化的环境中不具备任何共同体属性，不在社会公共层面进行风险配置。有研究指出，医疗储蓄账户的参与者只能在其自身生命周期内分散风险，而不能与其他患者一起分散风险，从而导致不公平、低效率，并且从长远来看无法建立有效的财务保护。[22]可见，域外对医疗储蓄账户的讨论并不以共济性为目标，该账户的所有权属性与税收优惠相关联，而不与统筹基金相关联，与第一支柱的基本医疗保险不可同日而语。相比较之下，我国职工医保个人账户不能脱离社会公共意义的风险共同体，在医保经办机构统一管理下，资金使用严格限定在医保系统内。依据《社会保险经办条例》规定，除医保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算外，个人因特殊情况申请手工报销，须由经办机构审核。在医保待遇争议中，参保职工未经医疗保险经办机构核算的门诊治疗和买药支出发票，不能作为证明医疗保险待遇损失的证据。[23]医保个人账户的公积金属性决定了账户沉淀资金可用于社会保障体系内的权益置换，但不能超越共同体的边界而转变为完全市场化的商保缴费。

（二）职工医保与长期护理保险同属基本医疗保障项目

职工医保与长期护理保险均以提供医疗服务为保险给付标的，二者在制度层面的划分源自各险种所针对的医疗阶段及建立时间之差异，而具体到参保职工的健康风险则是一致的，构成医疗保障的完整过程。从已建立较为成熟医疗保险和长期护理保险的域外实践观察，疾病治疗与长期护理在医疗保障中是前后接续状态，“在德国，护理需求被视为疾病衍生的需求，其最初作为疾病的附随风险被嵌入医疗保险保障范畴中，后因护理需求日渐区别于疾病的‘治疗康复需求’，而成为一种独立的社会风险。”（谢冰清，2024）因此，在以参保职工健康为要旨的医疗保障制度构造中，职工医保与长期护理保险为协同衔接关系。

第一，在医疗立法层面，《基本医疗卫生与健康促进法》作为我国公民医疗卫生服务领域的基础性保障法规定了以基本医疗保险为主体的医疗保障体系，同时该法第七十六条规定“国家推动长期护理保障工作，鼓励发展长期护理保险。”在同一法律框架内确定了职工参加基本医疗保险与长期护理保险的制度基础。在长期护理保险尚未在法律层面完成建构之时，基本医疗卫生立法已经预留了其与职工医保之间的配套机制，使得二者共同保障职工因保险事故发生能够获得门诊、住院以及长期护理的全流程医疗服务。

第二，在医保规划层面，国务院于2021年9月印发的《“十四五”全民医疗保障规划》在“健全多层次医疗保障制度体系”部分将“提升基本医疗保险参保质量”和“稳步建立长期护理保险制度”作为体系建设的两项基本内容，尤其是在长期护理保险部分明确“从职工基本医疗保险参保人群起步”“参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主”，可视为参照基本医疗保险模式，在现行职工医保模式下取消个人账户后直接套入到长期护理保险，从而形成纯粹的保险法律关系，保险标的从门诊和住院医疗服务转变为长期护理服务。

第三，在制度走向层面，医保个人账户应在医疗保障的发展中逐步消化。根据2023年9月公布的十四届全国人大常委会立法规划，《医疗保障法（征求意见稿）》被列为第二类项目，属于需要抓紧工作、条件成熟时提请审议的法律草案。[24]该征求意见稿针对多层次医疗保障的体系架构分类设置了基本医疗保险和多层次医疗保障，其中职工基本医疗保险延续了《社会保险法》立法思路，未规定个人账户。参照此前社保行政部门的说明，职工医保个人账户是制度转轨的产物，“城镇职工基本医疗保险建立个人账户主要是为了保证公费医疗和劳保医疗向医疗保险顺利转轨”。[25]同时，该征求意见稿在“第二节多层次医疗保障”中的第二十三条规定“国家建立和发展长期护理保险，解决失能人员的基本护理保障需求。”据此综合分析，个人账户作为医疗保险转轨的产物，应与参保职工的医疗需求相对应。随着长期护理保险作为独立医疗保障项目的确立，长期护理服务与传统疾病诊疗分离，相应地个人账户作为参保职工的医保公积金可以承担长期护理保险缴费，不仅有效利用账户沉淀资金，还能够推动个人账户在制度构造中的消解。

（三）职工医保个人账户缴费有利于长期护理保险筹资机制

当前长期护理保险保险试点均无独立的筹资机制，根据资金来源的渠道不同可分为两种模式：第一种是医保基金划拨制，典型代表是上海，该市长期护理保险的资金全部从医保基金中划拨，无需参保职工和用人单位缴费；第二种是参保缴费制，由用人单位和参保职工缴费作为资金来源，例如福州、开封、承德与石河子等试点，还有部分试点城市为平衡缴费负担和待遇水平，在参保缴费之外通过医保划拨、财政补助等渠道予以资金支持，形成了缴费基础上的多元筹资模式，例如吉林省各试点地区以及成都、广州、苏州、重庆、南通、荆门等。[26]因试点探索中无强制性规范依据，筹资模式倾向于使用公共资金，尽量回避对用人单位和职工进行直接收费。即便是采用直接参保缴费基本是以极低的费率收取，以使参保职工和用人单位不产生缴费负担，而为维持可行的长期护理给付待遇，仅凭缴费无法实现财务平衡，只能再行导向公共资金，以医保基金或财政补助支撑试点运行。由此造成的结果是长期护理保险在资金上依附于医保基金，造成两种保障机制的混淆，老龄化趋势下的护理需求大量增加必将使医疗基金难以为继。

着眼于长期护理保险自身建立可持续的筹资机制，前述全民医疗保障规划及相关立法文件已经明确了“单位和个人缴费”的基本原则，适时剥离医保基金是长期护理保险成为独立险种的必然选择。并且，在职工医保“统账结合”模式内，虽然个人账户的权属存在争议，但医保基金具有明确的医疗保险统筹基金性质，不应超出其疾病诊疗资金池的固有定位。国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》规定“医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围”，《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）将基金支付范围确定为“以准入法和排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围”，并且明确基金不予支付的范围包括“已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目”。

在剥离医保基金等公共资金后，长期护理保险为维持待遇水平必将显著提升用人单位和参保职工的缴费额度。在当前社保缴费负担整体偏重的情况下，[27]为顺利全面推行长期护理保险，应控制参保职工的“缴费痛感”，这就需要尽可能不从职工当期工资现金收入中收费，而是从基本医疗保障公积金账户中支取。这一筹资机制的域外实践典型是新加坡，中央公积金制度为长期护理保险提供资金支持。新加坡长期护理保险始于2002年推出的“乐龄健保计划”（Elder Shield），每月为失能人员和年长者的公积金成员支付300新元，期限为5年，此后于2007年支付标准提升为400新元，期限提升为6年。为应对不断加剧的老龄化，新加坡于2019年出台《终身护保和长期照护法案》，推行终身护保计划（Care Shield Life），规定2020年起，年满40岁的新加坡公民和永久居民自动加入该计划。在筹资方式上，该计划的参保缴费可以由本人、配偶、子女、兄弟姐妹和孙子女的保健储蓄账户或者现金支付。[28]这一对策实际上是向参保职工提供了缴费方式选择权，鉴于医保个人账户的受限制所有权属性，职工既可以按照法定方式从个人账户中缴费，也可以选择以当期工资缴费。以此为参考，在长期护理保险筹资机制的设计上，可在参保起点给予职工缴费来源的选择权，医保个人账户抑或当期工资现金收入，一经选择在5年或者更长的固定时限内不得变更，以此保证长期护理保险稳定、持续的筹资来源。

四、职工医保个人账户置换长期护理保险的实施要点