摘  要：加强医保基金监管和打击欺诈骗保行为是当前医疗保障工作的重中之重，推进基金监管法治建设则是治本之策。对此，有必要完善我国反欺诈骗取医保基金的刑事法律规定，尽快制定司法解释，实现刑法与行政法的衔接，有效防止欺诈骗保行为。

关键词：医保基金；反欺诈骗保；刑事法律；司法解释

一、问题的提出

我国基本医疗保险事业经过20年的快速发展，初步实现了覆盖全民、保障基本的目标，但也存在诸多亟待规范完善的地方。具体到医保基金监管方面，由于协议监管乏力、监管手段落后、法律规定缺乏可操作性等原因，骗取医保基金的案件时有发生。新成立的国家医疗保障局聚焦违法违规和欺诈骗取医保基金行为，采取了一系列防范和打击措施，对欺诈骗保形成了高压态势。

2018年9月11日，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等四部门，印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，启动全国各地打击欺诈骗保专项行动；11月29日，召开打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作部署会；12月15日，国家医保局办公室、财政部办公厅印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，实行举报奖励制度，并具体规定了欺诈骗保主体、对象和欺诈骗保行为的类型。

然而，有效打击欺诈骗保行为，需要建立长效的基金监管机制，从源头解决问题，其中最为根本的是推进医保监管法治建设。就此而言，刑事法律规范将发挥重要震慑作用。

目前，《中华人民共和国社会保险法》和全国人大常委会立法解释已对欺诈骗取医保基金属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为进行了定性，明确了法律适用的依据。同时，该立法解释进一步提出，由于欺诈骗取社保情况非常复杂，各种情况如何适用法律，在必要时可通过司法解释解决具体问题。而现行反欺诈骗取医保基金刑事法律规定却由于缺失定罪量刑具体标准难以适用，同时也导致行政法与刑法难以衔接。对此，应依据立法解释，尽快制定司法解释，明确规定欺诈骗取医保基金刑法规定适用的具体标准，依法对欺诈骗取医保基金行为予以严厉处罚，以保证相关刑事法律规定的实施效力。

二、目前反欺诈骗取医保基金刑事法律规定的相关概述

依据2011年7月1日起施行的社会保险法（2018年12月29日修正）第64条规定，我国社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。因此，我国法律关于骗取社保基金的相关规定适用欺诈骗取医保基金。目前，我国法律已对欺诈骗取社保基金行为作出相关规定。社会保险法第94条规定，“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”但《中华人民共和国刑法》并未对骗取社保基金的法律适用作出详细规定。

为解决这一问题，全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的问题，对刑法第266条作出立法解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过），即“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为”。依据《中华人民共和国立法法》第50条规定，全国人民代表大会常务委员会的法律解释同法律具有同等效力。据此，该立法解释构成我国法律关于骗取社保基金法律规定的组成部分。

对此立法解释，2014年4月24日，全国人大常委会法工委刑法室有关负责同志进行了权威解读：“这次常委会为了保障社会保障资金的安全，保障社会的福祉，作了一个法律解释，就是明确骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金和其他社会保障待遇的，属于刑法所规定的诈骗公私财物的行为，通俗地说就是要按照诈骗罪依法追究刑事责任。关于诈骗罪刑法规定是有门槛的，按照刑法第266条规定，诈骗公私财物数额较大的，构成诈骗罪。这就涉及到立法解释跟法律、相关司法解释的关系问题。

“按照立法法规定，立法解释的任务是进一步明确法律规定的含义，或者是情况发生变化以后，明确法律适用的依据。然而，从某种意义上讲，法律解释解决的是定性问题。定性就是骗取社保基金属于诈骗公私财物的行为，具体怎样依法追究刑事责任，要依照刑法和司法解释有关定罪量刑的具体标准来适用。实践中由于骗取社保基金的情况很复杂，至于各种情况如何适用法律，这还是一个具体的适用问题，如果有必要的话，将通过司法解释、通过案例指导的方式解决具体的问题。”

由此可以看出，在2014年4月全国人大常委会作出该立法解释时，已经预见到制定司法解释、明确规定骗取社保基金有关定罪量刑的具体标准的必要性，只是此后时机尚未成熟没有制定而已。

三、关于骗取医保基金刑法适用定罪量刑的相关思考

1.基于医保基金的特殊性，宜制定单独的骗取医保基金刑法适用定罪量刑的司法解释

根据立法解释，骗取医保基金的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为，这解决了骗取医保基金的定性问题。但依据刑法规定的罪行法定原则，即法无明文规定不为罪，法无明文规定不处罚，必须对定罪量刑具体标准作出规定。换言之，刑法第266条规定的诈骗罪是有门槛的，即诈骗公私财物数额较大的，才构成诈骗罪。因此，对骗取医保基金行为具体如何依法追究刑事责任，还要依照刑法和立法解释制定定罪量刑的具体标准。对此，有必要尽快制定司法解释，明确规定骗取医保基金刑法适用的具体标准，以保证骗取医保基金刑事法律规定的实施效力。

由于刑法第266条规定的诈骗行为与骗取医保基金行为在主观方面（犯罪故意）和客观方面（实施犯罪行为）表现均相同，但在主体、犯罪手段、主体要件与对象方面均存在差别。因此有必要通过司法解释，明确规定骗取医保基金刑法适用的具体标准。此外，由于社保法规定我国各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算，且每一种社会保险的主体、犯罪手段和对象之间也存在差异。因此，建议单独就骗取医保基金刑法适用具体标准制定司法解释。

2.制定骗取医保基金刑法适用定罪量刑的司法解释，应基于我国关于诈骗罪和骗取医保基金行为的一般性法律规定

从法理上讲，我国刑法第266条关于诈骗行为的规定和立法解释，为基于诈骗罪定罪量刑的一般性法律规定制定骗取医保基金定罪量刑提供了法理基础。就此而言，1996年《最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》，以及2011年《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，均对构成诈骗罪的量刑标准作出具体规定。例如，根据刑法第266条规定，诈骗公私财物数额较大的，构成诈骗罪。司法解释对诈骗行为入罪的最低认定标准确定为3千元，即个人诈骗公私财物3千元以上的，属于“数额较大”，才构成犯罪；而个人诈骗公私财物不足3千元以上的，不构成犯罪，通过其他处罚手段予以制裁。

此外，诈骗行为属于侵占财物的行为，其诈骗财物的价值是衡量它对社会造成危害性的主要标准。通常而言，诈骗行为入罪量刑的最低数额标准应随着我国经济社会的发展作出相应调整，以体现诈骗行为的社会危害程度。同时，也应考虑诈骗行为的多发态势。司法解释确定的诈骗行为入罪的最低数额标准，是基于对我国经济社会发展和诈骗行为多发态势进行综合考量的情势下作出的，具有科学性和权威性。因此，在制定骗取医保基金行为的定罪量刑的司法解释时，可参照现行司法解释的定罪量刑数额标准。

3.行政法规与刑法司法的衔接

行政处罚和刑罚是公法责任实现体系中最基本的组成部分，如何实现两者之间的衔接是一个基础性问题。同样的行为，因为情节、后果等方面的程度不同，在刑法和行政法中通常有不同的规定。刑法处罚是我国法律制裁体系中最严厉的制裁措施，因此刑事处罚手段通常都会谨慎使用。如我国现行刑法规定，个人诈骗公私财物3千元以上的，属于“数额较大”，才构成犯罪，也才能入罪量刑。而行政处罚则相对较轻，只有行政处罚无法解决的问题，才列入刑事法律规范调控范围。如我国现行刑法规定，个人诈骗公私财物不足3千元以上的，不构成犯罪，通过行政处罚等其他处罚手段予以制裁。

2018年公布的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》对欺诈骗取医保基金的主体、对象和行为类型作出具体规定（2019年4月11日，国家医疗保障局就《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》向社会公开征求意见。由于该监管条例（征求意见稿）尚处于征求意见阶段，付诸实施时间也尚未确定，因此不在本文讨论范围之内）。一方面，旨在鼓励和方便举报人举报；另一方面，将对符合受理范围的举报案件提出是否立案调查的意见，并对属于受理范围的举报案件进行办理并苛以行政处罚。由此可见，该奖励暂行办法事实上是打击欺诈骗取医保基金的行政措施。对办法中规定的诈骗行为，只有那些诈骗数额达到“数额较大的”的认定标准的，才应纳入刑事法律规范调控范围，将其入罪量刑，实现行政处罚和刑法的衔接。

四、建议

综上，依据社会保险法第64条、第94条，刑法第266条，全国人大立法解释、现行司法解释（1996年《最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》以及2011年《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》），以及《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，笔者建议，拟制定司法解释的主要内容应包括：

（一）定罪量刑数额标准

依据刑法第266条规定和现行司法解释规定的定罪量刑标准，规定骗取医保基金数额较大的，构成诈骗罪。对此，可参照现行司法解释的定罪量刑数额标准，即个人诈骗公私财物3千元以上的，以单位名义实施诈骗行为、诈骗所得归单位所有、数额在5万至10万元以上的，确定诈骗医保基金的入罪门槛，将特定骗取医保基金行为纳入刑事法律规范调整范围。对这些行为进行刑事处罚，量刑标准亦宜参照前述标准进行确定。

（二）主体

依据刑法有关个人诈骗和单位诈骗的现行规定和现实情况，诈骗医保基金的主体应包括医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等。

（三）对象

诈骗医保基金对象应包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

（四）骗保行为类型

1.涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为应包括：（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；（2）为参保人员提供虚假发票的；（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；（4）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；（5）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；（6）挂名住院的；（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；（8）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2.涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为,具体应包括：（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；（5）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3.涉及参保人员的欺诈骗保行为应包括：（1）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；（2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；（3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；（4）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

4.涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为应包括：（１）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；（2）违反规定支付医疗保障医疗费用的；（3）涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

5.其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

作者：李西霞，中国社会科学院国际法研究所《国际法研究》 编辑部副主任，副编审，副研究员。

来源：《中国医疗保险》2019年第5期。