职工基本医保个人账户资金的共济作用，不仅体现在社会成员之间的横向共济方面，还体现在参保职工个人生命周期内的纵向共济方面。因此，允许参保职工自主用医保个人账户资金购买长期护理保险，可发挥其纵向共济作用。

1998年12月14日，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称1998年《决定》），确立职工基本医保采取社会统筹和个人账户相结合的“统账结合”制度。自此至今，职工基本医保统账制度已运行20多年。在此期间，由于各种原因医保统筹基金规模急剧下降，而全国职工基本医保个人账户却沉淀大量资金，尤其是2017年底达6152亿元，约占当期全国基本医保统筹基金总量的40％。如此庞大的个人账户资金结余，由于《决定》规定它属于参保职工个人所有，不能统筹使用。因此，如何改革职工基本医保个人账户制度、盘活个人账户资金，成为近年来各界高度关注的热点问题。然而，依据党的十八届四中全会《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》，对职工基本医保个人账户制度进行的任何改革都要依法有据，都应以现行法律规定和个人账户的本质属性为依据，以稳定社会公众预期为大局，同时还应考虑当下医疗服务和医保制度多被诟病的现实。

职工基本医保个人账户

本质属性是社会保险

在我国现行职工基本医疗保险法律体系中，1998年《决定》确立了职工基本医保个人账户制度。虽然2011年7月1日起施行的《社会保险法》（2018年12月29日修正）从法律层面对我国职工基本医疗保险制度的建立作出原则性规定，但并未改变1998年《决定》关于职工基本医保采取社会统筹和个人账户相结合的“统账结合”制度，职工基本医保个人账户是职工基本医疗保险基金的组成部分；职工基本医保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。因此，可以说，尽管1998年《决定》是国务院制定的规范性文件，但它仍具有法律效力，其法律效力位阶低于《社会保险法》，是我国关于职工基本医保个人账户现行有效的法律规定。

依据1998年《决定》，职工基本医保个人账户是职工基本医疗保险基金的组成部分，具有社会保险的本质属性。社会保险是民生之基，职工基本医保个人账户改革事关数亿职工及其家庭福祉。在此意义上，职工基本医保个人账户制度的改革除了关注其经济方面（如医保个人账户结余量）的要素外，更应该关注其社会保护层面的作用。也就是说，职工基本医保个人账户的社会保护功能要远大于其经济要素，稳定参保职工心理预期、保障和改善民生、促进社会和谐稳定是其本质目的。

职工基本医保个人账户改革的意义在于让参保职工分享社会发展成果，有更多的获得感。职工基本医保个人账户制度已经存在20多年，个人账户资金属参保职工个人所有已形成广泛的社会共识，参保职工对其有着很高的社会预期，希冀在其生命周期内一旦发生健康风险，可在一定程度上依赖个人账户资金补足医疗费用。尤其是在目前公民权利意识大为提升的情形下，违反现行法律规定取消法律明确规定为个人所有的医保个人账户，有侵犯参保职工财产权这一基本权利之嫌，并可能损害参保职工合法的既得利益和预期利益。此外，取消医保个人账户不仅不现实，还可能引发参保职工突击使用个人账户资金，造成更大浪费，并很有可能引发公众较大的抵触情绪。

账户资金属个人所有

依据1998年《决定》，职工基本医保采取统账制度，职工基本医保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承；但个人账户资金只能用于支付在定点药店买药、门诊就医、支付起付线以下的医疗费用等。这表明，法律对职工基本医保个人账户资金的规范程度要高于民法上的一般所有权，职工基本医保个人账户的缴费、使用和处分等不仅要受特别法（1998年《决定》）调整，还要受一般民事法律规范的调整。

关于职工基本医保个人账户的缴费，依据1998年《决定》和《社会保险法》等相关规定，用人单位和职工按照国家规定的比例共同缴纳。但职工基本医保个人账户资金的使用和处分，除应遵从1998年《决定》外，还应遵从一般民事法律规范。首先，职工基本医保个人账户的本金和利息归个人所有，不能被统筹使用。其次，职工基本医保个人账户资金只能按照规定用途使用，即用于支付在定点药店买药、门诊就医、支付起付线以下的医疗费用等，其用途明显有别于用于主要支付住院和部分慢性病门诊治疗的医保统筹基金。最后，职工基本医保个人账户资金的结转使用和继承，应由所有权人自主决定，受我国民事法律规范调整。就此而言，我国《物权法》第39条规定，所有权人依法享有占有、使用、受益和处分的权利。换言之，参保职工可在规定用途范围内自主决定使用个人账户资金。

实践中，杭州职工基本医保个人账户的“家庭共享”模式为改革职工基本医保个人账户制度提供了良好借鉴。在杭州，参保职工可自主决定将本人历年账户资金划转至一个或多个近亲属（含配偶、子女、父母）的个人历年账户中。共济后的个人账户资金，其所有权同步转移，其使用、结转、继承等均按照杭州基本医疗保险个人账户历年资金管理的有关规定执行。依据职工基本医保个人账户资金个人所有的性质，将职工基本医保个人账户调整为职工基本医保家庭账户，允许参保职工自主决定将其个人账户资金用于支付其家庭成员医保费用，这既增强了家庭成员之间医保资金的横向共济作用，极大地拓展了个人账户资金的使用功能，又符合现行民法关于所有权人有权自主处分其财产的规定。就此而言，职工基本医保个人账户资金可用于支付参保职工本人及其家庭成员在定点医药机构发生的医药费用、预防接种、健康体检等相关费用。

综合考虑资金的纵向共济作用

必须承认，职工基本医保个人账户制度不仅在我国职工基本医疗保险制度的改革过程中发挥了重要作用，而且在目前阶段仍具有重要的现实作用。首先，虽然我国职工基本医保个人账户沉淀有大量资金，但仍有一些地区已出现当期收不抵支和累计收不抵支的问题。也就是说，职工基本医保个人账户结余资金分布并不均衡，经济发达地区和欠发达地区个人账户资金结余不平衡，不同年龄段、不同行业的参保职工账户结余资金差异也较大。这意味着，在那些当期收不抵支或累计收不抵支的地区，职工基本医保个人账户资金使用率非常高。其次，相关信息显示，60岁以上退休人员的个人账户资金的使用呈断崖式增长。而且，现实情形也表明，目前在上海接近退休年龄人口中，只有约10%人口的医保个人账户上有结余资金。这些均表明，职工基本医保个人账户资金对退休人员或接近退休人员的医疗费用具有重要的补充作用，充分体现出职工基本医保个人账户的现实作用。

就此而言，职工基本医保个人账户作为职工基本医疗保险基金的组成部分，应综合考虑其纵向共济作用，其资金使用应兼顾对参保职工终身健康的共济作用。换言之，职工基本医保个人账户资金的共济作用，不仅体现在社会成员之间的横向共济方面，还体现在参保职工个人生命周期内的纵向共济方面。因此，允许参保职工自主用医保个人账户资金购买长期护理保险，可发挥其纵向共济作用。从目前我国长期护理保险试点地区的筹资模式看，试点地区基本都规定了个人缴费、医保基金和财政补助的多种筹资渠道，其中有10个试点城市的个人缴费由医保个人账户结余划转。这不仅可在一定程度上缓解长期护理保险筹资问题，避免增加个人缴费负担，还拓展了医保个人账户资金的使用范围。换言之，职工医保个人账户资金用于长期护理保险缴费较其他使用方式更能发挥纵向共济作用，实现个人账户纵向积累的设计理念，使资金的纵向转移机制在化解参保职工老年时期的医疗风险方面发挥应有作用。

总之，改革职工基本医保个人账户制度，应以现行法律规定和个人账户的本质属性为依据，以稳定社会公众预期为大局。6000多亿元职工基本医保个人账户结余资金以及这种制度延续下的预期利益凝结和承载着数亿职工及其家庭的指望和依赖，尤其是在目前医疗服务和医保制度多被诟病的情形下，更应谨慎对待参保职工对未来的健康保险预期和指望，更应关注数亿参保职工的心理预期。

（作者单位：中国社会科学院国际法研究所）

来源：中国社会科学网-中国社会科学报 2019年04月03日