【作者简介】董文勇：中国社会科学院法学研究所副研究员

【关 键 词】医疗保险；健康保险；医疗保险制度；医药卫生体制改革

【收稿日期】11月 23 日

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【责任编辑】樊彦芳

“社会医疗保险”即国家和社会通过保险机制对罹患疾病的公民提供物质帮助的制度，它是一种社会福利制度，以消弥疾病风险给公民造成的不便乃至困顿为己任。我国从建国初期就建立了以劳保医疗、合作医疗和公费医疗医疗三大社会保险制度类型，上世纪90年代陆续对这几项制度进行了改革，目前以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为基本内容的新三大医疗保险制度日益成熟。尽管新的医保制度与原有的制度相比在效率上有所提升，然而新制度的价值取向和制度的功能等方面存在退步之处，与医疗卫生事业的发展目标和公民的现实需求还存在不小的差距。根据新的社会条件和新一轮医药卫生体制改革的要求，我国有必要适时将基本医疗保险制度升级为健康保险制度。

一、我国社会医疗保险制度的本质及其功能评价

在国际上，称公民因健康（包括疾病）原因而对个人生活产生的风险为健康风险，为保障不至于因健康原因对个人生活产生不利影响，包括收入下降、健康修复支出等个人经济负担，国家或社会通过健康保险制度帮助个人熨平生活波动，这种制度被称之为“健康保险（health insurance）”。健康保险制度是一种社会福利制度，该制度自1883年首次出现在德国以来，经历了一百多年的演变，在价值取向和功能目标上逐渐进化。在制度产生的早期，该制度本质上是社会“医疗”保险，意在由国家和社会帮助被保险人分担医疗费用；随着社会的进步、物质条件的改善和福利国家的全面建立，“医疗”保险制度不断优化升级，表现为：一是制度保障的服务内容逐步丰富，实现了“核心医疗服务项目——核心和非核心医疗服务项目——与健康有直接关系的项目”三个阶段的发展；二是在费用偿付的范围上，实现了“医疗费用——医疗费用和与医疗服务有关的费用——医疗及健康相关费用——伴随医疗及健康问题而产生的费用”四个阶段的发展。从而，制度实现了“医疗保险”向“健康保险”的嬗变，制度功能由保基本到保一般的转化，在价值上由不完全福利向充分福利跃升。

肇始于西方、盛行于各国的健康保险“health insurance”在我国翻译为“医疗保险”，同时我国习惯上将商业保险机构开办的与健康有关的险种才称为“健康保险”。实际上，若从制度功能角度来看，我国的医疗保险与国际上通行的“健康保险”并不是一回事，既无其名，也不符其实。我国总体上没有“健康”保险，只有“医疗”保险。这是因为：第一，我国的“基本医疗保险”只保医疗服务，不保健康促进、疾病预防和康复等其他与健康有关的服务；第二，只保核心医疗服务，不保与医疗相关的服务；第三，只保医疗费用，不保因病遭致的其他困难，如病假津贴。由此观之，我国的基本医疗保险制度无论是在保障范围、保障内容还是在保障力度方面，都与国际通行的国家法定的健康保险制度不相一致。健康保险的内涵和外延均大于医疗保险，我国所实行的医疗保险仅是健康保险制度的核心部分，在功能上仅仅分散了部分健康风险。

二、我国医疗保险制度改革发展的不足之处

福利水平逐渐提高是多数国家健康（医疗）保险制度发展的总体趋势。在过去的60多年当中，我国的医疗保险制度也一直处于调整之中，然而医保制度的改革和发展没有完全体现出上述规律，实质上的健康保险缩减成为实质上的医疗保险。

在历史上，我国曾建立了法定的健康保险制度，这种制度与《社会保障（最低标准）国际公约》的规定和一些制度成熟国家的相关制度较为类似。随着社会的发展和改革的推进，我国的制度设计与之渐行渐远。1951年制定的《中华人民共和国劳动保险条例》第十三条规定了非常详细和全面的劳保医疗给付内容，包括病假工资和疾病津贴的衔接发放、医疗费的担负等。根据1952年颁布的《国家工作人员公费医疗预防实施办法》第五条，公费医疗保障受益人享受保护健康、预防疾病指导服务。另据1989年制定的《公费医疗管理办法》，进行短期疗养或康复治疗的医药费，以及公费医疗管理部门组织的各种体检、预防服药、接种费用等受公费医疗保障。由此观之，我国旧有的“医疗”保险制度在本质上具有“健康”保险制度的特征。

然而，制度运行过程中出现医疗资源严重浪费、企业和国家经济负担过重的局面。制度建立后的历次改革，基本上是以费用控制为导向的，在技术上体现为朝着缩小保险给付范围的方向迈进。进入到市场经济发展阶段后，我国新确立的医疗保险制度更是以“保基本、广覆盖”为原则，而“广覆盖”并非是指医保诊疗项目范围广，仅仅是指对人群的覆盖面广；而“保基本”则是指将保险给付水平，包括用药范围、诊疗项目范围、服务设施范围和标准，锁定在必要核心层次上，医保支付水平限于按比例分担部分医疗费用，同时医保基金也不再承担疾病补贴。

历史和现实证明，这种受费用控制单一目标牵制、以缩减医疗保险给付标准为导向的改革基本上没有达到预想的目标，反而在一定程度上偏离了医疗保险制度的根本价值。一方面，就费用控制目标实现状况来看，目前“看病贵”的问题依然没有得到根本性的解决，新医保较旧医保在控制费用方面没有显示出明显的制度效果。另一方面，新医保在保障项目上缩减了部分预防性项目，不仅没有体现防治一体化的要求，不利于减少患病可能性、控制医疗费用，而且降低了医疗保险制度的福利价值。任何真理都是有条件的，良好的医疗保险制度同样离不开支持条件。如果相关制度建设不能配套跟进，那么制度构建方向即便是锁定为“保基本”，也无助于实现制度目标，反而给各种反对改革的观点留下口实。我国曾建立的旧医保之所以难以为继，在根本上不在于给付范围过大，而在于给付标准相对于时代条件显得过高、筹资渠道过窄、统筹管理层次太低、制度可操作性不强、医疗服务体制僵化、合同医疗服务监督机制失灵、对合同医疗机构的制约机制滞后、保险费用支付制度单一、违规责任缺乏等。这些问题都使得本质上为健康保险的旧有医疗保险制度百弊丛生。如果不中规中矩地改革、密不透风地构建制度，任何简单地寄希望于改弦易辙的改革都有可能事倍功半甚至失败。

三、我国将医疗保险升级为健康保险的必要性

基本医疗保险制度是我国社会保障、社会福利性制度的一个分支，如果从制度目标角度看，制度现实与之还有很大的差距。在促进福利的功能方面，“健康”保险在制度在功能上显然优于“医疗”保险。然而，我国究竟应坚持医疗保险保险制度模式还是有目的地逐步建立健康保险制度模式，这是我国社会保险制度发展的重要问题，也关系到公民健康权益的实现水平。我国选择何种制度模式、如何安排制度架构，既取决于国家的健康资源充足水平和社会的实际需要，也取决于价值判断和意愿选择。

中外健康保险制度发展的历史表明，没有哪个国家的健康保险制度的给付范围天然地“宽”或天然地“窄”，制度构建的决心和意志常常发挥关键作用。从应然角度来看，“健康”保险就是以保险机制保障“健康”和化解“健康问题”所带来的经济风险，而医疗保险的制度目标仅是化解因医疗所产生的经济风险，在保障公民健康权益方面，健康保险较医疗保险“医疗”保险更为积极、全面，当然有必要将“医疗”保险升级为“健康”保险。在以往的改革中，一直存在过分夸大经济发展水平对于社会保险制度影响的思潮，这种思潮过分强调经济发展与社会保障的矛盾。实际上，二者的矛盾性不是主要方面，甚至二者可以通过制度调整实现相互适应。过去，我国的合作医疗及其配套的农村医疗卫生体系在经济发展水平低的条件下取得了举世瞩目的成绩；在国外，印度的“马尼堡医疗卡”制度、印度克拉拉邦的非正规经济就业者福利基金制度、塞内加尔的乡村健康保障组织参与的“微型保险”制度等，在实践中都发挥出了作用。因此，经济发展水平主要涉及健康保险给付水平是“高”还是“低”、给付形式的问题，而与“有”或“无”的问题基本无关，发展中国家同样可以发展为与其经济社会发展水平相适应的福利国家。

我国是否有必要将“医疗”保险升级为“健康”保险，还取决于思想观念的转变。以往我国经济发展模式是投资增长型和出口导向型的，相比之下国内消费对经济增长的拉动作用显得不足。在“以人为本”、“科学发展”的时代背景下，通过消费来拉动经济增长已经取得社会的共识，健康保险作为社会财富再分配的一种形式，不仅可以为消费经济增长作出贡献，而且最为重要的是，公民能够藉此实实在在地分享经济发展的成果，经济和社会的发展能够切切实实地服务于人的需要，体现了经济发展的正确目的和价值。以何种方式来发展经济、怎样分配经济发展成果，这个问题是个观念问题和意愿问题。此外，我国已经成为世界第二大经济体，有能力投入巨资举办了许多非基本需求的世界性项目，相比之下，能否为国民健康提供充分的保障，在经济上完全可以称之为微不足道的“小”问题。因此，鉴于我国已经不再是经济和卫生资源贫乏的国家，提供哪些健康保险给付、给付标准有多高，主要是个观念和意愿问题。

以往我国医疗保障改革的明显的主线是“控制医疗费用”，然而，缩小给付范围仅仅是简单的低层面的技术问题。社会医学发展揭示出一条重要规律，即保持健康和预防疾病胜于病后治疗，这条规律也为德国等国家的健康保险制度所验证。有效的健康促进、疾病预防服务不仅能够在技术上防止小病发展成大病，避免更多的费用支出，而且最重要的是，促进健康、保持健康、预防疾病是医疗卫生事业的根本目的，这样的发展目的最符合伦理道德，也最具合法性。改革开放以来，中央的历次医疗卫生体制改革都强调“预防为主”的方针。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，我国的医药卫生体制改革坚持预防为主的指导思想，坚持统筹兼顾，注重预防、治疗、康复三者相结合的原则；国家发展基本公共卫生服务，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务，“力争让群众少生病”。

在全民纳保的条件下，医疗保险具有经济杠杆和卫生资源配置“指挥棒”的功能，目前已经成为我国医疗资源配置的主要平台，对于医疗服务方向、卫生资源的利用结构和效率产生影响。医疗保险对于预防性、康复性健康服务项目的支持，会有助于通过偿付链条的资金传递作用推动“预防为主”原则的落实。

此外，保险制度应从简单保障医疗费延伸至一体化保障医疗费和患病补贴，这是朝向健康保险制度改革的应有内容。这是因为：第一，对于有用人单位的参保人员，其患病期间的工资尚由用人单位支付，这对参保患者的生活起到保障作用；然而没有有人单位的其他各类基本医疗保险的参保人员而言，一旦生病则可能生活无着。第二，我国社会保险制度改革的主要原因之一，在于减轻、均衡企业负担，医保改革也不例外。而如果医保基金剔除病假补贴功能，则健康风险较大人群集中的企业会负担较重，医保制度仍没有完全实现为企业减困的目标。这两个问题若不能克服，那么保险制度的价值则最终归于浅尝辄止。

基于以上分析可以认为，我国有能力、有必要将“医疗”保险升级为“健康”保险；在法律上，我国《宪法》第四十五条也为建立功能全面的健康保险制度奠定了法律基础。着眼于健康保险制度的本来价值，我国理想的健康保险制度不仅保障医疗服务，而且还应保障体检、康复等健康服务；不仅保障健康维护费用，还应当保障疾病津贴等相关风险费用。