【作者简介】董文勇：中国社会科学院法学研究所副研究员

【关 键 词】新农合；经办服务；保险企业；医疗保障；市场化改革；

【收稿日期】11月20日

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【责任编辑】樊彦芳

新农合是一项社会公共事业，过去我国的社会事务主要是由政府包办的，政府既承担社会管理职能，又承担公共服务职能。但是“政府失灵”问题是个客观存在，这与体制没有根本关系，主要是个机制问题，所以，政府也不能完全保障公平和效率，例如，例如英国传统的行政化医疗服务体制有公平无效率，我国在建国后几十年内（包括计划经济年代）公平和效率都不足。我国医疗领域是典型的社会公共服务领域，各种社会矛盾最多、最集中、也最典型，从体制到机制，都存在问题。体制问题主要拷问国家在社会公共服务领域中的职能是什么、哪些具体事务应由政府负责、负责哪些方面，政府和社会、个人的关系是什么、权界如何划分，等等，以往我们没有在法律中明确这些问题，社会的意见是政府职能缺位、越位、错位；机制问题主要拷问政府通过什么措施和方式去实现其职能。如果体制机制问题解决不了，社会矛盾就可能层出不穷。2006年《中共中央国务院关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出完善社会管理的“处方”是：“推进政事分开，支持社会组织参与社会管理和公共服务。”这个“处方”对体制和机制都提出了要求。

具体到医疗保障领域，我国的医保管理体制是准行政化的，管理职能强于服务职能。之所以如此，是因为医疗保险经办机构在本质上属于政府的“经办”之手，而不是完整的保险机构，《社会保险法》中也没有“保险人”的概念；在服务内容上，以保险基金管理为主，主动、积极进行服务监督不足，保险偿付制度还没有完全摆脱按项目付费制度、事后报销制度；在运行机制上，经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制还没有完全建立起来；在组织制度上，医保经办机构是国有国办的，人事、经费都在政府手中，利益相关人没有被吸纳其中，其社会公共性不强。而如果经办机构组织制度也能够能够实现社会化，那么不仅能改善医保运行的有效性，而且可能会有助于改善医保事业的整个面貌。体制问题的解决难度较大，而机制问题则相对容易处理。在现有体制下，建立一种良好的机制也能改善医保的运行效果。

社会公共事务的社会协同、公众参与不仅包括自然人，也包括法人，法人也应包括企业。上世纪80年代以来，西方国家在医疗卫生体制改革方面实践过企业参与社会公共事务的改革，英国国民健康服务体制改革就是一个例子，荷兰也很成功，主要形式是政府到市场上购买服务，这样就既不放弃政府责任又能实现行政目的，能兼顾公平和效率。这是市场化改革的一种形式。市场化有其合理性的一面，特别是在行政资源有限、政府治理跟不上社会需要的条件下；此外，通过市场对抗市场、在市场中消化、克服市场弊端，原本也是一种理性的政策工具选择。市场是个客观的东西，没有主观意志，不会犯错，如果说市场化改革存在不良后果的话，那么在更大程度上是人的问题、制定的制度的问题，所谓“茶杯也会成为凶器”，所以关键是如何利用。改革开放以来，我国的历次医改在增强医疗卫生和医疗保障公益性的同时，也并不排斥市场化改革。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改意见”）更是明确提出：“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”

政府购买医保服务、委托保险企业经办医保，体现了新医改“创新体制机制，鼓励社会参与”的指导思想、“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”医改基本原则，体现了国家在处理职能与职能实现方式、目的与手段、用与器的关系方面实现了重大突破。以往商业医疗保险机构（保险企业）介入医疗保险的形式主要限于提供补充医疗保险服务产品，并不介入医保经办。而保险企业从医保终端服务向中间服务扩展，则是社会参与原则和政府主导与市场机制结合原则的进一步拓深。在政府和市场结合方面，新农合还没有起步。今年四月份，卫生部等四部门共同颁布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，这部规范性文件非常具有先进性，有必要吸纳到未来的新农合乃至推广至整个基本医疗保险立法之中。

我国有关农村医疗保障的制度建设一直落后于医疗保障事业的发展实践，而法制建设又落后于制度建设。合作医疗早在上世纪50年代就已经出现，而到1979年才颁布《农村合作医疗章程（试行草案）》，落后于时代20多年，事业最终衰败与法制缺乏有很大关系。2003年建立了新农合制度，但是将近十年，仍没有新农合基本立法，新农合法制建设主要依靠部门规章和其他规范性文件，层级显然过低。新农合法制建设和中国作为一个农民大国的地位极不相称。这涉及到一个社会立法基本理念问题，即社会福利资源的配置是否具有序列性、哪个群体应享有优先权利？这个问题在以往的社会立法中曾经出现过，例如从50年代开始，医疗保险首先对全社会中最具有自我保障能力的人开始保起，首先建立了劳保医疗（1951年）、仅接着是公费医疗（1952年）；新时代的医疗保险也是首先眷顾了最有自我保障能力的社会群体。而从整个社会保障制度的制度价值来看，这种制度保障公民基本生存和提供社会基本安全保障的制度，在保障资源有限的情况下，应该对社会风险大的群体提供保障。中国农民的经济地位一直不甚理想，“三农问题”一直是社会发展的短板。目前来看，尽管部分社会群体在基本生活得到保障之余，享受到越来越高的社会福利待遇；而为农民提供超水平的社会福利显然不切实际，但是基本保障一定得有，而这种保障应该获得法律的保障，这是宪法所规定的法治国家的应有要求。所以，如果进行立法体制横向比较的话，加快新农合立法，不仅应当，而且急需“补课”。

新农合立法具有后发优势的便利，不仅仅是因为城镇医保积累了经验，而且前面提到的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》本身就具有高起点。商业保险的引入，主要体现了对效率价值和效率公平的追求、政府职能转变的新的改革成果。效率价值主要是在竞争中实现的。《商业保险机构参与意见》中规定了保险企业之间的竞争，而保险企业与官办经办机构之间也应当能够形成服务竞争；如果将竞争逻辑做进一步延伸，在不同统筹地区之间的民办和官办经办机构之间，也应当形成竞争，在这方面，德国医疗保险组织制度和运行制度在打破地域限制和类别限制、促进混合竞争法面较为成功，在竞争压力下医疗保险机构的服务意识、责任意识不断强化。德国的经验值得我国新农合乃至城镇医保立法借鉴。

保险企业参与新农合经办服务只是一种社会管理形式，这一形式蕴含着一种理念，那就是社会法律应当体现其社会性本质。从这一理念出发还可以对官办医保经办机构的社会化治理做进一步推论，即官办用医保经办机构可以将医保利益相关人吸纳到保险事务的管理、运营和监督中来，在这个方面，德国法定医疗保险和我国台湾地区“全民健康保险”制度就是一个例子。台湾“卫生署”下设四个地位相互独立的机构：“中央健康保险局”（保险人）、“保险监理委员会”、“医疗费用协议委员会”、“争议审议委员会”，“中央健康保险局”还在内部还设立“保险安全准备管理委员会”和“医疗服务审查委员会”。“保险安全准备管理委员会”聘请金融、保险或财务管理等专业领域的专家六人为委员，“医疗服务审查委员会”聘请具有教学、临床或实际经验的医学和药学专家组成委员会；“全民健康保险监理委员会”共有委员委员二十九人，其中包括专家五人、被保险人代表六人、雇主代表五人、保险医事服务机构代表五人、政府代表八人；“全民健康保险医疗费用协议委员会”由三类人员组成，分别是医事服务提供者代表、保险付费者代表及专家学者、相关主管机关代表，各类人员分别占总人数的三分之一；“全民健康保险争议审议委员会” 共设委员十五人，其中两人为保险专家，四人为法学专家，七人为医学和药学专家，另两人为“卫生署”代表。这些委员除政府代表外，均不领取薪酬，属于社会兼职。对保险机构本身治理的社会参与体现了社会性，如果将“社会风险”做扩大化解释，不仅公民存在医疗经济风险，保险机构本身也存在管理运营风险，克服大小风险的一条通行经验是社会及社会单元治理的社会化。