【关 键 词】新医改；管理体制；大部制；国民健康

【作者简介】董文勇:中国社会科学院法学研究所副研究员

【收稿日期】11月 8日

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【责任编辑】樊彦芳

从2009年开始，我国启动了新一轮的医药卫生体制改革（有以下简称"新医改"）。新医改提出了"建立协调统一的医药卫生管理体制"目标。然而，新医改所提出的医药卫生管理体制改革是有限的改革，仅涉及医疗机构与政府的关系、]政府的规划管理体制、公立医院治理体制和医疗保险体制，本质上属于现有体制内的局部改革、浅层改革和技术性改革，并未触及管理体制的更深层次和更高层次的问题。新医改提出了完善医药卫生四大体系的任务，然而这四大体系目前还分属于不同的部门管理；四大体系是有关公民健康的核心体系，而其他相关领域则分属于更多部门管理。目前对于四大核心体系的改革由国务院医药卫生体制改革领导小组领导、各相关部委局协同执行落实，而对于改革后的医药卫生体制是否需要协调整合、统一管理，目前还没有答案，新医改政策中没有相关安排。鉴于新医改刚刚开头、远未结束，未来的医药卫生体制的走向有多种可能性。为了整合行政管理资源、切实保障国民健康，国家有必要根据医药卫生事业发展的客观规律，着眼于发挥医药卫生体制的整体性综合效益，在行政管理体制上建立"国家国民健康委员会"，由其负责国民健康的一体化管理、服务和保障事务。

第一，业务管理碎片化。目前我国与国民健康相关的事务分多个层次，分别包括健康核心事务、核心关联事务和相关事务三个层次，这些事务分由十多个部委局管理。医疗、公共卫生、医药、医保四类健康核心事务分属四个部门管理，其中医疗服务、部分公共卫生事务、新型农村合作医疗事务由卫生行政部门管理，医药管理核心事务由食品药品监督管理部门和中医药管理部门管理，城镇居民医疗保险事务由人力资源和社会保障管理、医疗救助事务由民政部门管理。与人体健康相关的核心关联事务，包括公共场所卫生、环境卫生、食品安全卫生、饮用水保护、生殖健康、职业卫生、全民健身等事务分别涉及卫生、建设或环境卫生、食品药品监督管理、质监、农业、水利、爱国卫生、人口与计划生育、安全生产监督、人力资源和社会保障、体育等部门。健康关联事务如动物防疫、药品专利、药品供销、医疗服务及药品价格、健康相关产品生产和流通、卫生投入等事务涉及爱国卫生部门、林业部门、知识产权部门、工商部门、改革和发展部门、财政部门等。由此可见，与国民健康紧密相关的事务竟然涉及到近20个行政部门管理，这种管理格局在我国所有国家事务中绝无仅有的，这也同时彰显出健康事务的复杂性、广泛关联性和特殊性。

第二，管理权责配置错位，卫生相关业务依附于相关管理部门的主要事务。例如环境卫生事务，全国和省、自治区的城市的环境卫生工作由建设部门管理，直辖市和其他城市则由市政管理部门或专门设立的市容环境卫生部门管理。建设部门可以建设环境卫生设施，但是在设施管理上由建设部门管理，则并不利于环境卫生的专业化管理；再以在城市禁止饲养家畜家禽问题为例，该问题虽属于环境卫生部门管理，但是省以上建设部门管理此类事务，则属权力配置失当。然而，卫生部门的职责范围限于医疗卫生核心事务，范围过窄限制了健康管理的有效性。

第三，统一协调的健康管理体制已有基础，但远未到位。爱国卫生运动委员会组织体制具有较大的优越性，该组织制度能基于健康问题的广泛关联性，在职能上实现集中统一领导与统筹协调相结合，实现环境卫生、疾病防治、病媒生物防治、健康教育等多项事务的综合推进，对于保障和提升国民健康发挥了很大的作用。然而，该组织制度体系单薄、职能空泛、规模有限，且与其他部门的职能范围存有交叉之处，容易被替代和虚置。

第一，科学。医药卫生管理体制应体现科学性，这是医药卫生事务的自然科学和社会科学基础决定的，管理体制应当适应和遵循科学规律。健康是系统工程，具有广泛关联性，业务上也难以分割。同时，医药和医疗仅仅是健康维护工程的一个环节，并非全部内容。有研究表明，医疗只占健康维护成本的不到20%，环境、生活条件、生活方式等都对健康产生重要影响，诸环节之间也相互关联和彼此影响。因而，医药、医疗、医保、公共卫生、健康相关产品、健康生活条件、健身等各健康关联领域一体化管理是满足健康管理目标的需要，相关事务也应尽可能由一个部门统一协调管理。

第二，人本。生命健康是民生之本，是人的根本福祉所在，任何事务的重要性均在其之下。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称"《医改意见》"）指出，医药卫生体制改革"坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点"，这是在新医改的诸多基本原则中位居第一的原则。长期以来，我国的医药卫生体制一直以业务为本位，多立足于业务操作的技术性和便宜性，而以人为本的理念没有充分体现出来，也没有根据人的完整需要构建相应的行政管理服务体制。有关部门的名称多以"卫生"、"疾病"、"医"、"药"等为核心要素，对所负责事务的工具性表露有余，而对其目的性则体现不足。为彰显人的价值、政府工作的目的性和科学工作理念，未来负责国民健康事务的行政部门应使用"健康"名称。

第三，法治。法治以公民权利为本位，国家权力以实现公民权利为标准设置、围绕公民权利的保障和实现而运行。公民享有健康权利，因而国家健康行政管理权应以有利于全面实现公民健康权利的方式配置。体现在健康行政管理体制上，应通过制定组织法的形式，根据公民健康权的需要而调整、配置健康行政管理权，在形式上体现为健康行政管理权的集中、有效行使。

第四，效能。健康保障和促进是一个整体系统工程，不应因管理体制上的割裂而影响各领域的关联；相反，如果其效能因管理体制的碎片化而受到影响，则需要改变的是管理体制。而适当集中健康行政管理权力、保障该权力的行使有利于实现行政管理目的，是健康管理科学化、以人为本和法治原则的必然要求。

医药卫生管理体制的碎片化会造成一系列难题：首先，业务的割裂强化了管理的专业性，但这并不是问题的主要矛盾，由于健康事务错综复杂，一个协调的、联动的管理体制则更为健康事业发展所需，因而综合、协调、整合的工作价值高于专业性价值；其次，健康问题牵涉面广，任何一项改革措施都有可能牵一发而动全身、涉及到多个部门，而由多个部门共同推进改革和发展则存在沟通和工作效率问题，例如医疗费用控制问题几乎涉及所有与健康有关的业务领域，尽管管理部门众多，但是也没有完全管住这个问题；再次，过窄的业务和部门划分是一把双刃剑，既有利于专业化管理，也可能会因此而形成部门利益，部门利益的存在会造成政出多门、相互竞争、难以合作的不良局面，例如药监部门对医院自制药品的监督较为乏力；再其次，健康相关部门的主要事务可能构成对职责范围内的健康事务构成挤占，从而使管理偏差难以得到纠正，健康事务管理目标的实现得不到切实保障，如体育、环保等部门不同程度存在该类问题；最后，一项事务由多个部门负责，常常会出现有权则抢、有责则推的问题，这种很多领域都普遍存在的局面既无效率又无效果，也难以问责，最终损害的是群众的利益、耽误的是公共的事业、影响的是国家的形象和公信力。大部制健康管理体制有助于克服上述旧有体制的积弊。

目前我国健康行政管理体制既有不足又有亮点。如果着眼于健康管理一体化和协调化，我国已经具备了一定的组织基础，一是早已建立的爱国卫生运动机构，二是为推动新医改而新设立的临时性机构国务院医改领导小组。国家可以将国务院医改领导小组改制为常设机构，同时吸收合并卫生部门、食品药品监督管理部门、中医药部门、爱国卫生部门的全部职能，整合吸纳体育部门的群众体育职能、计生生育部门的生殖健康职能、社会保障部门的医疗保险职能、民政部门的医疗救助职能、建设部门的环境卫生职能，成立"国家国民健康委员会"并由其行使吸收合并的有关国民健康的核心事务管理职能。未被合并吸收的健康核心关联事务、相关事务宜仍由各部委局协同负责。