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处理医患纠纷应把握医与法的区别

陈甦
一个坐在医生对面的患者同时具有双重身份:一个是社会的人,一是自然的人。患者作为社会的人是与医生地位平等的社会主体,医生与之建立的是具有权利义务内容的社会关系,医生在此关系中的行为要受道德和法律的约束。患者作为自然的人是医生施行医术的对象,医生与之建立的是以治疗人体疾病为内容的自然关系,医生在此关系中的行为要受医疗规范的约束。当然,患者的双重身份是对同一主体不同侧面的抽象,医生行为的两种性质是对同一客观活动不同层次的分析,实际上很难将两者截然分开,并且在分析医患之间社会关系时,对医疗活动的技术分析往往是必要的说明或论据。但法律处理医患纠纷的目的是实现医患之间社会关系的协调,而不是医疗水平的提升,因此必须将医患关系中的社会性因素析出后进行审理判决,而不能用法律调整医患之间的自然关系,即用法律去解释或解决本属于医学理论和医疗技术上的问题。
在处理医患纠纷时,分析案情者的观念系统中交织着法律概念和医学概念,并且法律概念往往占据主导地位。为了防止以法律概念之偏概客观事物之全,首先要在区分医与法的基础上把握客观事物外观和内质的区别,不能把某些行为外观的相似性理解为内容性质的相同性。例如《强行收治“精神病人”惹祸端》一文(见2004年4月4日《人民法院报》,以下称“强文”)认为,精神病院未经本人同意而将其作为精神病人强行收治是限制人身自由。其实“自由”是一个社会意义上的概念,只有对社会的人才有所谓限制人身自由的问题,对传染病人实行隔离或者对狂躁性精神病人施行肢体束缚等医疗措施,只是对自然的人限制其生物学上的活动范围,而不是限制其社会学上的人身自由。因此,不能把限制人的生物活动范围与限制人的社会活动范围进行简单类比之后就将某种医疗措施称之为“限制人身自由”,只有在医疗机关不是出于医疗目的或者滥用专业权力的情况下,才须用法律概念分析其是否以医疗为名而行限制人身自由之实。姑且把强行收治病人称之为“医疗上的强制措施”,其与法律上的强制措施有根本性的不同:前者是其强制对象的自然状态出了问题,后者是其强制对象的社会状态出了问题;前者是为了医疗患者疾病,后者是为了维持社会秩序;前者依据的是医疗规范,后者依据的是法律规范;前者由医疗机关实施,后者由司法或行政机关实施;前者的强制对象没有过错,后者的强制对象通常存在过错。可见,在非经相对人同意而对其采取限制措施的行为外观下,医疗上的强制措施与法律上的强制措施蕴含着性质完全不同的内涵。“强文”认为在丈夫邱某将其妻温某送到精神病医院时,医院未经温某同意而将其收治,是在擅用公权力实施法律上的强制措施,这一看法实质上混淆了医与法的基本区别。
理解医与法的价值取向及实现方式的不同,有助于把握医疗规范和法律规范各自的适用尺度及实施方式。医学理论和医疗技术旨在救死扶伤,即维护人的生物学意义上的生命与健康。当然,医的价值的实现也具有社会意义,并且在某些方面要受到法的评价,但医的价值毕竟有其独特的实现机制,在处理医患纠纷时,需要根据具体情形对医的价值和法的价值进行特别仔细的衡量。在医患之间的社会关系中,尊重“同意”是彼此平等的重要体现,但面对一个神志清醒并明确拒绝抢救的自杀者,医生仍要尽力施救。该自杀者获救后,可否以医生未经其同意而强行施救为由拒交医疗费用,或者以医生强行施救给其带来了痛苦并且以后还得第二次自杀为由向医生索赔?显然不能,因为生命的价值要高于同意的价值,医生强行施救具有排除“同意”的正当性。患者的知情权是医患关系中的一个重要内容,但知情权是属于社会关系的内容,面对一个社会的人,医生应当尊重其知情权;面对一个自然的人,医生有时就要根据其病情对其予以“欺骗”。在处理与患者知情权有关的纠纷中,法律要在健康的价值与知情的价值之间作衡量,要分析医生的不实陈述是否有医学上的充分理由,如果有,法律要支持医生对健康价值的选择;如果没有,法律要支持患者对知情价值的选择。医的价值要靠医疗机构和医生的专业活动实现,而不能靠其他机构或人员的越俎代庖。如果以医疗活动为参照,其他机构或人员的相关行为只是为了实现医的价值的辅助行为,例如为了公共利益而对医学上的特定人群实施限制社会活动范围的行政强制措施(如“非典”期间的隔离措施),也只是为了实现医疗措施目的而实施的辅助措施。按照“强文”的观点,只有行使公权力的司法或行政机关才有权在本人不同意的情况下将其作为精神病人强行收治,这一观点混淆了不同机构的不同社会职责,不仅有碍医的价值的实现,也有碍法的价值的实现。精神病人之所以是精神病人,就在于其不能做出法律认可的同意。如果精神病院只有在精神病人同意的情况下才收治病人,该精神病院也就不是精神病院了。一个人是否有精神疾病是否应当收治,完全应当由医院根据医学判断决定,医院在此行使的是社会认可的为了实现医的价值的专业权力,而不是为了实现法的价值的公权力。如果真的有那么一天,要由司法或行政机关来决定什么人应当进精神病院,那才是一种恐怖的情形。
法律只能要求医生在专业职责范围内尽职尽责,处理医患纠纷的法官应当对医生的专业职责有充分的了解,而不应超出医疗专业职责范围来判断医生是否尽责。医生的天职是治病救人,只应对医疗对象及其病情进行医学上的专业判断,而不应考虑病人的社会角色,如他是一个伦理学上的好人还是坏人;也不应考虑其致病的伦理因素,如是因嫖娼得的艾滋病还是因抓捕毒贩得的艾滋病。医生在了解病人的社会关系时,主要是基于医学上的理由,如是否存在家族遗传病史;只是在患者不能做出有法律效力的决定时,医生才须按照法定的范围和顺序,从患者的社会关系中选择可以替患者作决定的人。在“强文”的案例中,邱某与其送治的温某之间长期存在家庭矛盾,但家庭矛盾的社会后果不是医生所应考虑的问题,医生所应考虑的只是家庭矛盾的自然后果,即家庭矛盾是否为温某精神疾病的致病原因或加重原因。在温某因精神疾病不能做出法律上有效的同意时,医生只需知晓代为同意的邱某确系温某的丈夫已足,至于是否明知邱某与温某之间长期存在家庭矛盾,与邱某同意收治温某的表示是否有法律效力无关。如果医生判断温某有精神病,即使邱某与温某平时势同水火,邱某同意温某住院仍是一个有效的同意;如果医生判断温某没有精神病,即使邱某与温某平时举案齐眉,邱某同意温某住院也是一个医院不能接受的同意。医疗活动是为了患者自身的健康利益,不管患者与其监护人的关系如何,行医者所要做的就是根据医疗规范处置病人,患者监护人送治行为的动机与医院应否收治病人的判断无关,与医生应尽的注意程度无关。明知相对人的代理人存有恶意可能导致合同无效的一般性法律规则,并不能套用到规范医患关系的制度安排中。
医疗活动是一个高度专业化的技术性活动,处理医患纠纷的法律判断往往需要医学判断作为依据,但这并不意味着处理医患纠纷必须有医学专家的参与,也不意味着有关医患纠纷的判决必须以医疗事故鉴定作为技术依据,这要根据具体医患纠纷的类型和案情而定。医患纠纷可以分为两大类:一类是不涉及医学专业知识的纠纷,如因医院乱收费而产生的纠纷;另一类是涉及医学专业知识的纠纷,如因医疗事故而产生的纠纷。医疗事故纠纷还可以再进一步分为两类:一类是不需要医学专业知识就可判断医生是否尽责的纠纷,如因医生显著无理地拖延治疗而产生的纠纷,因手术后将止血钳遗留患者腹中而产生的纠纷;另一类是需要医学专业知识才能判断医生是否尽责的纠纷,如因医生医疗方案不当而产生的纠纷,因治疗后病情加重而产生的纠纷。对于前一种医疗事故纠纷,即使没有医疗事故鉴定,法官也可以依据社会常识做出法律判断;但是对于后者,法官必须依据医学专家的判断来做出法律判断。所以,处理医患纠纷的法官必须能够准确划分出专业判断范围,明晰哪些事项必须由医学专家分析判断,哪些事项可以由法官自行分析判断。“强文”在分析案情时认为,出诊医生仅根据与温某的10多分钟短暂对话即判定其有“人格障碍”,未向温某其他亲友、单位员工以及其他熟人进行必要的走访和调查,因而对温某的初步诊断缺乏足够的科学性,并以此说明医院没有尽到应有的注意义务。“强文”中的这一论断并不令人信服,只能引发更多的疑问:其一,精神病学的医疗规范是否要求医生诊断一个病人不得少于的最短时间,否则何以按诊断时间较短来认定医生违反医疗规范。其二,出诊医生10多分钟就做出诊断是否属于轻率,究竟应当由同领域的专家判断,还是可以由外行来判断。在许多领域,专业人员10分钟内可以做出的正确判断,外行可能一年也作不出来。如果判断者不是医学专家,却只根据10多分钟就做出诊断这一现象就认定医生疏于专业注意,在公众看来这只能是一个外行的轻率怀疑。其三,医生诊断一个人是否患有精神病,是否一定要向其他亲友、单位员工以及其他熟人进行必要的走访和调查,这一建议究竟是有医学上的科学根据,还是从某些社会性工作(如侦查)中引发的联想。所以,科学就是科学,专业就是专业,由法官来判断医生的医疗方法是否科学,本身就是不科学的。也许某些处理医患纠纷的法官碰巧就是医学爱好者,甚至幸运的就是医生出身,即使如此,法官也不能在判决中自行做出医学专业判断,因为法官在审判活动中的角色是法律专家而不是医学专家,判决书中只标明他是审判员,而不能标明他的医学职称和医疗专业特长。判决的强制力是法律效力赋予的,但判决的公信力是程序逻辑赋予的。无论今后可以把判决书写得多么长,仍有必要尽量缩短从常识前提到专业结论的漫长论证过程,而缩短这一论证过程又不降低令人信服程度的有效方法,就是专业问题由专家做出判断并引用到判决书中来。法官作为法律专家,自可以对法律专业问题做出独立判断,公众中的非法律专业人士即使对法官的法律专业判断不大明白,也会信服地接受生效判决中法官做出的法律专业判断。但对需要长期学习和严格训练的非法律专业领域的问题,如医患纠纷中涉及医生的诊断或处置是否符合医疗规范、医生的过错行为与患者病情恶化是否有因果关系等医学专业问题,必须由医学专家做出专业判断,然后由法官在医学专家做出的专业判断基础上,再做出法律判断。存在外行判断的判决是缺乏公信力的。
医与法都在追求结果的确定性,但是两者的方式不同。在各自宗旨的实现机制中,法是用一般约束具体,医是用一般认识具体。在处理个案时,法律规范是一个适用过程,医学规范则是一个适应过程。因此,在法的领域,法理上可以假定对任何具体纠纷都可以做出法律上是正确的判决;而在医的领域,无论医术多么高明、医生多么努力,医学理论也不能假定对具体患者的诊断都会正确、对具体疾病的治疗都有效果。所以,当用法律评价和规范医疗活动时,只能要求行医者在医疗过程中尽责,而不能要求其医疗结果正确,否则就是在用法律去实现医疗目的。在“强文”的案例中,虽然后来经司法鉴定认为温某精神状况正常,但并不意味着收治温某的医院一定要因此承担法律责任。因为其一,司法鉴定并不是医学水平较高的鉴定,而只是程序效力较高的鉴定;其二,收治温某的医院诊断错误,并不表明医院没有尽责。只要该医院对温某的诊断符合医疗规范的要求并有医学上的充分理由,即使其诊断结果与司法鉴定不一致,也不需为其诊断过程及结果承担法律责任。
在“强文”的案例中,温某最终获得了精神损害赔偿。深究起来,对精神病人存在负面社会评价的原因不在于病人本身,而在于人类伦理的缺陷以及源于这一缺陷所产生的偏见。现代文明提升了人类的知识理性,但偏见作为人类思维的一种缺陷却并未随着知识的增多和专业的细化而减少,相反倒可以说偏见往往与专业有关。在一定意义上,法律实质是一种消除偏见的机制,但是,当法律的运用成为一种专业时,法律专业人士如何消除自身的专业偏见便成为一个重要任务,在处理医患纠纷时尤其要注意这一点。
 
【案情简介】
邱某与温某与1987年9月在台湾地区登记结婚。1997年前后他们先后来到上海,邱某在一家公司工作,温某自行经营面包房。在沪生活期间,两人长期不和,多次发生打骂争吵。2002年9月,邱某指使其公司员工在上海某精神卫生中心的医生与护士的协助下,将温某送至该医院。该医院的出诊医生仅根据与温某的10多分钟短暂对话,并未向温某其他亲友、单位员工以及其他熟人进行走访和调查,即判定温某患有人格障碍,并将温某予以收治。后经司法鉴定,认定温某精神状况正常。于是,温某以邱某和精神卫生中心侵犯人身自由权为由,向法院提起民事诉讼。
法院认为,被告精神卫生中心作为专业机构,在对疑似精神病人实施强制收治行为过程中,未尽高度的专业注意义务,具有重大过失;被告邱某在申请采取强制收治过程中,未尽到一般人的注意义务,具有明显不当和过错。遂判决二被告于判决生效之日起10日内,分别以书面形式向原告赔礼道歉;被告精神卫生中心赔偿原告精神损失费人民币5000元;被告邱某赔偿原告精神损失费人民币4.5万元。
——案例选自梁玫、徐斌:《强行收治“精神病人”惹祸端》一文,见2004年4月4日《人民法院报》。
 
本文发表于2004年4月29日《人民法院报》。